Przykładowa karta leczenia szpitalnego Klinik für Kardiologie und Innere Medizin [Klinika Kardiologii i Chorób Wewnętrznych] Frau/Herr [Pani/Pan] Dr. med. () [adres] Entlassungsbericht/Arztbrief [karta informacyjna leczenia szpitalnego] Sehr geehrte Frau Kollegin / sehr geehrter Herr Kollege, Rejestrowanie w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym. Po przybyciu do szpitala każdy pacjent trafia najpierw do Szpitalnego Oddziału Ratunkowego, gdzie przeprowadzone są badania wstępne : lekarskie i pielęgniarskie oraz zakładana jest dokumentacja medyczna. W Szpitalnym Oddziale Ratunkowym znajduje się księga odmów przyjęć. powód odmowy przyjęcia do szpitala. Karta odmowy przyjęcia do szpitala powinna zostać od razu wręczona pacjentowi (większość szpitali wystawia ją już też w formie elektronicznej). Od marca placówki podstawowej opieki zdrowotnej pracują w zupełnie innym trybie. Część z nich zrezygnowała z przyjmowania pacjentów w placówce, co jest naruszeniem praw pacjenta. Od stycznia do sierpnia do Rzecznika Praw Pacjenta wpłynęło w takich sprawach blisko 20 tys. pism. Co zrobić, gdy lekarz odmawia nam wizyty? Internet Od 1 stycznia 2019 r. został już wprowadzony obowiązek prowadzenia części dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej. W takiej wersji mają być sprawozdawane teraz trzy dokumenty: karta informacyjna leczenia szpitalnego, karta odmowy przyjęcia do szpitala i informacja pisemna lekarza specjalisty dla lekarza kierującego. Od 1 stycznia 2019 roku trzy dokumenty – karta informacyjna leczenia szpitalnego, karta odmowy przyjęcia do szpitala oraz informacja specjalisty dla lekarza Przejdź do głównej treści Przejdź do głównego menu Przejdź do wyszukiwarki Pierwszy to dokumenty przetwarzane na platformie P1 (np. e-recepta, e-zlecenie, e-skierowanie), drugi zaś to te, które są tam jedynie indeksowane (np. karta informacyjna z leczenia szpitalnego, karta odmowy przyjęcia do szpitala, informacja od lekarza specjalisty). Dokumentacja w formie elektronicznej 4D0qmM. Wzory dokumentówDokumentacja medyczna 31 sierpnia 2017AAA Źródło: CSIOZ Uzyskaj nieograniczony dostęp do Aktualne informacje o zmianach prawnych Indywidualne konsultacje e-mail z ekspertem (odpowiedź w 48 h) Bazę 3500 porad ekspertów, gotowych wzory dokumentów i procedur UZYSKAJ NIEOGRANICZONY DOSTĘP Jeśli masz już konto Jeżeli nie jesteś zarejestrowanym użytkownikiem portalu, możesz wykupić jednorazowy dostęp do wybranego dokumentu. Od 1 stycznia 2019 roku trzy dokumenty – karta informacyjna leczenia szpitalnego, karta odmowy przyjęcia do szpitala oraz informacja specjalisty dla lekarza kierującego – będą wystawiane już wyłącznie w formie elektronicznej. Niedługo wejdą też obligatoryjne e-zwolnienia lekarskie, a po nich elektroniczne recepty i skierowania, które już za 2–3 lata będą wystawiane wyłącznie w tej formie. E-dokumentacja medyczna będzie wyzwaniem, bo duża część placówek i lekarzy nie ma jeszcze odpowiednich narzędzi ani zaplecza IT. Atende Medica udostępni im za darmo oprogramowanie, które pozwoli spełnić nowe wymogi dotyczące wystawiania elektronicznej dokumentacji. – W 2019 roku wejdzie w życie sześć dokumentów elektronicznych. Będą to wypis ze szpitala, odmowa przyjęcia pacjenta do szpitala oraz informacja dla lekarza kierującego, a także trzy dokumenty przetwarzane na centralnych platformach, czyli e-recepta, e-skierowanie elektroniczne i zwolnienie lekarskie e-ZLA – mówi agencji informacyjnej Newseria Biznes Tomasz Judycki, wiceprezes zarządu Atende Medica. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 8 września 2015 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z początkiem stycznia przyszłego roku wejdzie w życie elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM). To oznacza, że trzy dokumenty – karta informacyjna leczenia szpitalnego, karta odmowy przyjęcia do szpitala oraz pisemna informacja specjalisty dla lekarza kierującego – będą obowiązywać wyłącznie w formie elektronicznej. Dla innych dokumentów przewidziane są późniejsze terminy, dlatego wystawianie elektronicznych recept, zwolnień i skierowań nadal będzie opcjonalne. Obowiązkowe e-recepty wejdą w życie dopiero od 1 stycznia 2020 roku, natomiast e-skierowania dokładnie rok później w 2021 roku. – Te kilka e-dokumentów faktycznie usprawni życie pacjentom i placówkom ochrony zdrowia. E-receptę pacjent będzie mógł mieć zawsze przy sobie, będzie mógł ściągnąć ten dokument z centralnej platformy. Dzięki temu wnuczek będzie mógł wykupić leki dla swojej babci bez potrzeby fizycznego przekazywania sobie recepty. Podobnie jest z e-skierowaniem. W tej chwili pacjent umawia się na wizytę do lekarza telefonicznie albo przez e-rejestrację, a następnie ma tydzień na dostarczenie papierowego skierowania. Kiedy wejdą skierowania w wersji elektronicznej, nie będzie już takiej konieczności – mówi Tomasz Judycki. Pilotaż e-recept ruszył już na początku tego roku. Rozwiązanie ma poprawić bezpieczeństwo pacjentów i skrócić kolejki do gabinetów lekarskich, w których pacjenci oczekują wyłącznie na przepisanie recepty. W tej formie nie będzie możliwości ich fałszowania, a fundusz będzie mógł lepiej kontrolować wydawanie leków refundowanych. Rozładować kolejki pomogą także e-skierowania, które skrócą czas oczekiwania na badania i zabiegi. – E-skierowanie będzie też dużym usprawnieniem dla placówek ochrony zdrowia, dlatego że wraz z nim pojawi się również pełna informacja o danych demograficznych pacjenta, imię, nazwisko, PESEL, adres. Wszystko to, co obecnie rejestratorka w przychodni czy w szpitalu wpisuje ręcznie do systemu z dowodu osobistego albo deklaracji pacjenta, będzie mogła jednym kliknięciem wczytać do systemu informatycznego. W tej chwili w wielu przychodniach wisi kartka, że pacjenci muszą przyjść 10 minut wcześniej, żeby założyć kartę pacjenta i zarejestrować wszystkie dane. Dzięki temu e-skierowaniom takie karteczki znikną – mówi Tomasz Judycki. W przypadku e-zwolnień główną zaletą będzie usprawnienie przepływu dokumentacji pomiędzy pracownikiem, przedsiębiorstwem a Zakładem Ubezpieczeń Społecznych. Możliwość wystawiania e-ZLA lekarza mają już od kilkunastu miesięcy, jednak z ponad 23 tys. uprawnionych do tego lekarzy tylko niewielki odsetek przestawił się na formą elektroniczną. Większość wciąż wystawia zwolnienia w papierowej formie. – Zwolnienia lekarskiego nie trzeba dostarczać do zakładu pracy, jeżeli zostało wystawione w formie elektronicznej. To rzeczywiście ułatwienie, ponieważ chory pacjent, który leży w domu, nie zawsze ma możliwość pojechania do pracy i dostarczenia papierowego zwolnienia od lekarza – mówi Tomasz Judycki. Wiceprezes zarządu Atende Medica podkreśla, że tworzenie elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) – czyli tej, która będzie obowiązkowa od 1 stycznia 2019 roku – musi się odbywać według ściśle określonych reguł, zawartych w Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA. Nie wszystkie podmioty mają jeszcze oprogramowanie, które to umożliwia. Placówkom, które nie mają zaplecza IT, Atende Medica bezpłatnie udostępni narzędzia niezbędne do tego, żeby spełnić nowe wymogi. – Od stycznia trzy dokumenty: wypis ze szpitala, odmowa przyjęcia oraz informacja dla lekarza kierującego muszą być wystawiane w formacie HL7 CDA, czyli nie może to być prosty skan czy .pdf. Ten obowiązek pojawi się już za dwa miesiące, ale wiele placówek medycznych nadal nie ma oprogramowania, które umożliwia wystawianie takich dokumentów. Dlatego zaproponowaliśmy udostępnienie za darmo odpowiedniego oprogramowania każdemu, kto jest zarejestrowany w Rejestrze Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą. Każda przychodnia, szpital i praktykujący lekarz może się do nas zwrócić, zarejestrować się i rozpocząć użytkowanie tego systemu. Oferujemy również przechowywanie dokumentów wytworzonych w tym systemie przez cały okres ich obowiązywania – mówi Tomasz Judycki. Eksperci podkreślają, że wdrożenie e-dokumentacji medycznej będzie dla szpitali, przychodni i lekarzy dużym wyzwaniem. Dlatego termin wejścia w życie nowych przepisów był już wielokrotnie odsuwany w czasie. Jeszcze w kwietniu br. Naczelna Rada Lekarska apelowała do Ministra Zdrowia o uchylenie rozporządzenia, argumentując, że wprowadzenie EDM w styczniu spowoduje chaos i dezinformację, a większość podmiotów nie jest jeszcze gotowa na to rozwiązanie. Mimo to resort zadecydował o utrzymaniu tego terminu. – Zależy nam na tym, żeby EDM w Polsce wreszcie ruszył i żebyśmy już przestali przekładać terminy. Jednak wszystkie placówki powinny być wyposażone w odpowiednie oprogramowanie i móc faktycznie produkować dokumenty elektroniczne. Ufamy, że uda się to wdrożyć, ponieważ dostarczane przez nas rozwiązanie wymaga jedynie dostępu do internetu i dowolnej przeglądarki, można go używać nawet na smartfonie. Każdy lekarz, który ma smartfona, może zacząć używać tego oprogramowania praktycznie od dzisiaj – mówi wiceprezes zarządu Atende Medica. Z badań wynika, że na informatyzację w służbie zdrowia gotowi są sami pacjenci. Jak pokazuje przeprowadzone w tym roku na zlecenie LekSeek Polska badanie „E-zdrowie oczami Polaków”, za najbardziej atrakcyjne rozwiązania uważają właśnie możliwość wprowadzenia rejestracji online na refundowane wizyty oraz otrzymywanie recept i zwolnień lekarskich drogą elektroniczną. Jak wynika z tegorocznej, III edycji „Badania stopnia informatyzacji podmiotów wykonujących działalność leczniczą” przeprowadzonego przez CSIOZ, w tej chwili tylko nieco ponad 56 proc. podmiotów jest przygotowanych do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej. Natomiast 47 proc. tych, które wskazały, że nie są jeszcze gotowe, ma w planach albo przynajmniej rozważa inwestycję umożliwiającą im prowadzenie EDM. Wzory dokumentówDokumentacja medyczna 31 sierpnia 2017AAA Źródło: CSIOZTreść artykułu dostępna dla zalogowanych zobaczyć cały artykuł, zaloguj się lub aktywuj testowy nie jest dostępny w ramach twojej prenumeraty!Przejdź do Moja strefa i sprawdź swoje e-wydania Chcesz mieć dostęp do tego artykułu?Poznaj ofertę kliknij w poniższy guziklub zadzwoń 22 518 29 29 Postępująca cyfryzacja w służbie zdrowia rodzi wiele wątpliwości. Wraz z powszechnym funkcjonowaniem dokumentów elektronicznych, powstaje pytanie, jak je podpisywać. Sprawdzamy, jakie są dopuszczalne formy podpisu i jak stosować je w praktyce. Elektroniczna dokumentacja medyczna a jej podpisywanie – dowiedz się więcej! Elektroniczna dokumentacja medyczna w praktyce Elektroniczna dokumentacja medyczna to budzi w ostatnim czasie duże zainteresowanie. 1 lipca 2021 r. ruszyła wymiana EDM pomiędzy placówkami. W związku z rozpowszechnieniem tej formy udostępniania dokumentacji pojawiają się wątpliwości co do sposobu jej wytwarzania. Warto przypomnieć, że na ten moment do EDM zalicza się: e-recepta, e-skierowanie, a także inne wybrane dokumenty: – informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach – w przypadku odmowy przyjęcia pacjenta do szpitala, – informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej bądź leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, – karta informacyjna z leczenia szpitalnego, – karta szczepień. Jak zgodnie z prawem autoryzować dokumenty w formie elektronicznej? Zgodnie z Ustawą z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia art. 2 pkt 6 elektroniczną dokumentację medyczną stanowią dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej opatrzone: kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Jak widać, już sama definicja prawna elektronicznej dokumentacji medycznej wskazuje na formę jej autoryzacji. Jeszcze do niedawna dopuszczalne było stosowanie różnych form podpisu dokumentacji – również tych dostarczanych przez oprogramowanie do prowadzenia dokumentacji. Obecnie taka forma jest możliwa jedynie w przypadku dokumentacji wewnętrznej. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania mówi o możliwości wykorzystania w tym przypadku wewnętrznych mechanizmów systemu teleinformatycznego. Należy jednak pamiętać, że każdy inny rodzaj elektronicznej dokumentacji medycznej powinien być podpisany kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. W przypadku dokumentacji w formie papierowej obowiązuje podpis własnoręczny. Formy podpisywania dokumentacji medycznej Sposoby podpisywania elektronicznej dokumentacji medycznej są ściśle określone w prawie. W praktyce w przypadku cyfrowych dokumentów możliwe są poniższe opcje. Certyfikat udostępniony przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych Ustawa w ramach jednej z opcji wymienia sposób potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym przez ZUS. Chodzi tu o narzędzie, którym posługują się lekarze do podpisywania elektronicznych zwolnień lekarskich. Niestety ta opcja autoryzacji jest w pewien sposób ograniczona. Dotyczy zaświadczeń lekarskich, a do ich wystawiania upoważnieni się jedynie lekarze oraz asystenci medyczni. Należy jednak pamiętać, że do wytwarzania EDM uprawnienia mają również pielęgniarki. Certyfikat e-ZLA nie jest zatem uniwersalnym narzędziem do podpisywania elektronicznej dokumentacji medycznej. W pozostałych przypadkach autoryzację można przeprowadzić z pomocą pozostałych dostępnych opcji. Podpis zaufany Przepisy dopuszczają możliwość podpisania dokumentów z użyciem podpisu zaufanego. Obywa się to za pośrednictwem systemu teleinformatycznego, który zapewnia obsługę publicznego systemu identyfikacji elektronicznej, w którym wydawany jest: profil zaufany, profil osobisty. Profil zaufany umożliwia podmiotom publicznym uwierzytelnienie osoby fizycznej przy użyciu środka identyfikacji elektronicznej, natomiast profil osobisty zapewnienia jej możliwość opatrzenia dokumentu elektronicznego podpisem zaufanym (art. 20aa ustawy o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne). Podpis zaufany jest formą podpisu elektronicznego, którego autentyczność i integralność są zapewniane przy użyciu pieczęci elektronicznej ministra właściwego do spraw informatyzacji. Zawiera on dane identyfikujące osobę obejmujące imiona, nazwisko i PESEL, identyfikator środka identyfikacji elektronicznej, przy użyciu którego podpis został złożony, a także czas jego złożenia (art. 3 pkt 14a wymienionej ustawy). Kwalifikowany podpis elektroniczny Zgoła odmiennym narzędziem jest kwalifikowany podpis elektroniczny. Jego definicję znaleźć można w Rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 910/2014 z dnia 23 lipca 2014 r. z dnia 23 lipca 2014 r. w sprawie identyfikacji elektronicznej i usług zaufania w odniesieniu do transakcji elektronicznych na rynku wewnętrznym oraz uchylające dyrektywę 1999/93/WE. Zgodnie z art. 3 pkt 12 jest to zaawansowany podpis elektroniczny, który jest składany za pomocą kwalifikowanego urządzenia do składania podpisu elektronicznego i który opiera się na kwalifikowanym certyfikacie podpisu elektronicznego. W odróżnieniu od odpisu zaufanego kwalifikowany podpis elektroniczny jest płatny. Co więcej, można go nabyć jedynie od jednego z certyfikowanych dostawców, znajdującego się na liście Narodowego Centrum Certyfikacji. Jak kupić i wdrożyć kwalifikowany podpis elektroniczny? Kwalifikowany podpis elektroniczny jest płatną formą autoryzacji. Powstaje pytanie, kto powinien za niego zapłacić, a także, w jaki sposób należy go zakupić i wdrożyć. Przepisy nie dostarczają w tym zakresie jednoznacznej odpowiedzi. Faktem jest jednak, że placówka medyczna, która zatrudnia pracowników, jest zobowiązana do zapewnienia im potrzebnego sprzętu. Z reguły zatem za zakup i wdrożenie jest odpowiedzialny pracodawca. Należy pamiętać, że do złożenia kwalifikowanego podpisu elektronicznego potrzebne jest jeszcze odpowiednie urządzenie oraz oprogramowanie. Zazwyczaj jest ono przekazywane przez dostawcę certyfikatu. Należy też pamiętać, że raz uzyskany certyfikat nie jest na zawsze. Należy go systematycznie odnawiać, jeśli nie chcemy utracić możliwości podpisywania elektronicznej dokumentacji medycznej oraz innych dokumentów tą konkretną metodą. Dokumentacja medyczna jest nieodłącznym elementem każdego pobytu w przychodni, szpitalu czy też w gabinecie prywatnym. Ogólnie ujmując dokumentacja medyczna to zbiór dokumentów i materiałów, które zawierają informacje o stanie zdrowia medyczna ma w założeniu odwzorować proces leczenia prowadzony wobec danego pacjenta. Kwestie związane z dokumentacją medyczną, w tym w zakresie jej tworzenia, przechowywania i udostępniania zawiera ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw skład dokumentacji medycznej wchodzą takie dokumenty jak informacyjna,historia choroby;karta zleceń lekarskich;karta obserwacji pielęgniarskich;wyniki morfologii;wykonane badania obrazowe typu USG, RTG wraz z kwestią jest fakt, iż dokumentacja medyczna to podstawowy dowód w procesach i postępowaniach w zakresie błędów medycznych. Niejednokrotnie zapisy zawarte w dokumentacji medycznej albo ich brak mogą zdecydować o wygranej sprawie, dlatego tak ważne jest, aby dokumentacja medyczna była prawidłowo tworzona i dokumentacja medycznaInformację o tym, czym jest elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) wprowadza ustawa o systemie informatyzacji w ochronie zdrowia z 28 kwietnia 2011 r. Zgodnie z ww. ustawą elektroniczna dokumentacja medyczna to dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym albo medyczna do niedawna była dokumentacją medyczną prowadzoną w formie papierowej albo w formie elektronicznej. Należy jednak pamiętać, iż dokumentacja medyczna prowadzona w formie elektronicznej nie jest tożsama z elektroniczną dokumentacją medyczną (EDM).Podstawowa różnica jest następująca:elektroniczna dokumentacja medyczna znajduje się na dwóch różnych serwerach (w przypadku zniszczenia jednego cały czas można uzyskać dostęp do drugiego), a informacje w niej zawarte będą dostępne w każdym miejscu i czasie dla personelu medycznego, niezależnie od godzin pracy archiwum, dostęp będzie obejmował dokumentację z wszystkich placówek służby zdrowia. Do Elektronicznej Dokumentacji Medycznej (EDM) można zaliczyć jedynie dokumenty wymienione w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wydanym na podstawie art. 13a ustawy o informatyzacji ochrony medyczna prowadzona w wersji elektronicznej nie jest dostępna w innym szpitalu niż szpital, który stworzył daną dokumentację medyczną. Można z niej jedynie sporządzać wydruki, które pacjent może zabierać ze z dnia 8 maja 2018 r. Minister Zdrowia wprowadził od dnia 1 stycznia 2019 r. obowiązek tworzenia przez szpitale elektronicznej dokumentacji medycznej dla trzech dokumentów:karty informacyjnej leczenia szpitalnego,karty odmowy przyjęcia do szpitala,pisemnej informacji lekarza specjalisty kierowanej do lekarza najbliższym czasie ma pojawić się ustawa o elektronicznej dokumentacji medycznej zakładająca, iż całość dokumentacji medycznej powinna być tworzona w postaci elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM).Przechowywanie dokumentacji medycznejZgodnie z ustawą o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta dokumentacja medyczna powinna być przechowywana w sposób zabezpieczający jej treść oraz uniemożliwiający dostęp do niej osób samym dokumentacja medyczna sporządzona w wersji papierowej powinna znajdować się w archiwum, które zabezpieczy ją przed zniszczeniem oraz dostępem osób nieupoważnionych. Dokumentacja medyczna tworzona w wersji elektronicznej powinna znajdować się na zabezpieczonym wielokrotnie wypowiadały się na temat sposobu przechowywania dokumentacji medycznej, uznając, iż szpital odpowiada za niewłaściwe przechowywanie dokumentacji medycznej, gdyż godzi w ten sposób w zbiorowe prawa przechowywanie dokumentacji medycznej w piwnicy zagrożonej zalaniem albo w schowku gospodarczym, do którego dostęp ma wiele osób nie zapewnia prawidłowości w przechowywaniu dokumentacji o wydanie dokumentacji medycznejPrawo dostępu do dokumentacji medycznej jest jednym z podstawowych praw każdego pacjenta. Prawo dostępu do dokumentacji medycznej przysługuje pacjentowi w każdym momencie i obejmuje wszystkie d0kumenty sporządzone w każdej placówce medycznej, która uczestniczyła w jego medyczna powinna zostać wydana niezwłocznie po złożeniu wniosku o udostępnienie dokumentacji medycznej. Szpital nie ma prawa, by na jakiejkolwiek podstawie odmówić pacjentowi lub osobie, którą pacjent pisemnie do tego upoważni, wglądu do jego dokumentacji medycznej lub wydania jej kserokopii. Co więcej szpital ma obowiązek odebrać od pacjenta przy przyjęciu go do szpitala oświadczenie kogo upoważnia on do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i dostępu do jego dokumentacji zazwyczaj pojawiają się w sytuacji, gdy pacjent umiera w szpitalu, bez wskazania osoby upoważnionej do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia bądź dokumentacji medycznej. Opór przed wydaniem przez szpital dokumentacji medycznej jest szczególnie silny, gdy w danej sprawie faktycznie nie wszystkie czynności medyczne zostały wykonane zgodnie z aktualną wiedzą do odbioru dokumentacji medycznejZgodnie z treścią art. 26 ustawy o prawach pacjenta „Po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym.”Z treści w/w artykułu wynika, że szpital ma obowiązek wydać kopię dokumentacji medycznej osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub jego przedstawicielowi ustawowemu. Tak więc, rodzice w przypadku śmierci dziecka uzyskają dokumentację medyczną bez problemu, jednak już mąż w przypadku śmierci żony lub tym bardziej dzieci w przypadku śmierci któregoś z rodziców bez wyraźnego upoważnienia będą miały z tym odmowy wydania dokumentacji medycznej przez szpitale osobie najbliższej po śmierci pacjenta były tak częste, że sprawą zajął się Rzecznik Praw Pacjenta. Z jego wniosku sprawę rozpoznał Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie, a następnie Naczelny Sąd Administracyjny, który wyrokiem z dnia 17 września 2013 r., sygn. akt II OSK 1539/13 orzekł, iż:Osoba, którą upoważniono do wglądu w dokumentację medyczną za życia pacjenta, ma również takie uprawnienie po śmierci pacjenta;Ustawodawca w art. 26 ust. 2 ustawy z 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta użył co prawda terminu „prawo wglądu w dokumentację medyczną”, w przypadku osoby upoważnionej przez zmarłego pacjenta, jednak zakładając racjonalność ustawodawcy nie sposób uznać, że jego celem było zawężenie uprawnień do udostępnienia dokumentacji jedynie do sytuacji śmierci pacjenta w konkretnej placówce medycznej, w której złożył stosowne oświadczenie. Takie ograniczenie uprawnień nie wynika bowiem wprost z żadnych przepisów prawa regulujących prawo dostępu do dokumentacji przedstawionego powyżej wyroku Naczelnego Sądu Administracyjnego wynika, że upoważnienie do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia oraz dokumentacji medycznej udzielone przez zmarłego pacjenta osobie najbliższej jest ważne po jego śmierci, a przede wszystkim we wszystkich placówkach służby zdrowia, w których był on tej podstawie, w sytuacji, gdy szpital odmawia wydania dokumentacji medycznej osoby zmarłej z uwagi na brak upoważnienia, należy dostarczyć do szpitala kopię upoważnienia złożonego przez osobę zmarłą w jakiejkolwiek innej placówce służby zdrowia, gdyż jest ono ważne, skuteczne i musi być respektowane niezależnie od tego w jakiej placówce zostało jeszcze bardziej komplikuje się, gdy zmarły pacjent nigdy podczas leczenia w jakiejkolwiek placówce służby zdrowia nie wskazał osoby najbliższej, która będzie uprawniona do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia bądź odbioru jego dokumentacji pozorom takie sytuacje zdarzają się całkiem często, a problem jest na tyle poważny, że sprawą zainteresował się Rzecznik Praw Pacjenta. Zdaniem Rzecznika podobnie jak ma to miejsce w innych krajach Unii Europejskiej, w polskim prawie powinien być zapis umożliwiający osobie najbliższej dla zmarłego pacjenta dostęp do jej dokumentacji to szczególnie ważne ze względu na możliwość weryfikacji przez osoby najbliższe zmarłego pacjenta, czy jego proces leczenia przebiegał w sposób prawidłowy i był zgodny z aktualną wiedzą i sztuką medyczną. Bez dostępu do dokumentacji medycznej jest to często niemożliwe lub bardzo do chwili obecnej Ministerstwo Zdrowia nie wprowadziło stosownych przepisów który by to umożliwiały, gdyż stoi na stanowisku, że „Dostęp do dokumentacji medycznej jest prawem pacjenta, a nie osób bliskich. Dlatego też obowiązujące regulacje prawne chronią i zabezpieczają przede wszystkim interesy pacjenta (także po śmierci), a uzyskanie dostępu do dokumentacji medycznej zmarłego pacjenta jest możliwe w drodze postępowania sądowego.”Pomimo braku stosownej regulacji ustawowej osoby najbliższe zmarłego pacjenta, który nie upoważnił nikogo do uzyskiwania jego dokumentacji medycznej nie są na przegranej medyczna jak uzyskaćUzyskanie dokumentacji medycznej w tej sytuacji jest możliwe i to nawet na kilka sposobów, które opiszę poniżej:zgodnie z rekomendacją Ministerstwa Zdrowia w ramach postępowania sądowego o ustalenie prawa dostępu do dokumentacji medycznej zmarłego z uwagi na interes prawny osoby najbliższej na podstawie art. 189 kodeksu postępowania cywilnego;poprzez złożenie do właściwej prokuratury zawiadomienia o podejrzeniu popełnienia przestępstwa w związku ze śmiercią pacjenta. Dokumentacja medyczna zostanie udostępniona prokuratorowi i umieszczona przez niego w aktach postępowania przygotowawczego, do których dostęp ma osoba składająca zawiadomienie;poprzez wszczęcie postępowania dyscyplinarnego przeciwko lekarzowi przed właściwą Izbą Lekarską lub Sądem Lekarskim, w tym przypadku również dokumentacja medyczna zostanie załączona do akt sprawy;poprzez wszczęcie postępowania przed Wojewódzką Komisją ds. Orzekania o Zdarzeniach Medycznych, gdzie we wniosku należy wnieść o zobowiązanie szpitala do przedstawienia dokumentacji medycznej zmarłego pacjenta;ostatnim, a jednocześnie najbardziej ryzykownym sposobem jest złożenie powództwa cywilnego przeciwko szpitalowi o ustalenie błędu medycznego. W pozwie można wnieść o zobowiązanie przez sąd szpitala do przedłożenia dokumentacji medycznej, jednak składanie powództwa cywilnego bez możliwości zapoznania się z dokumentacją medyczną wiąże się z ogromnym ryzykiem przegrania procesu i poniesienia związanych z tym wysokich kosztów postępowania te wymyślne sposoby nie byłby konieczne, gdyby ustawodawca na wzór pozostałych państw Unii Europejskiej przewidział możliwość udostępnienia przez szpital dokumentacji medycznej zmarłego pacjenta określonym osobom pacjent nie chciał, aby jego dokumentacja medyczna była udostępniana po śmierci osobom najbliższym, mógłby złożyć w tym przedmiocie stosowne oświadczenie, co w wystarczającym stopniu zabezpieczyłoby jego interes prawny, a jednocześnie zdecydowanie ułatwiło ochronę interesu prawnego jego tym skorzystanie z w/w sposobów uzyskania dokumentacji medycznej nie zawsze jest możliwe lub wiąże się z dodatkowymi trudnościami dla osób najbliższych zmarłego, a często wręcz konieczne jest przekazanie sprawy profesjonalnemu mają Państwo pytania związane z treścią artykułu lub znaleźli się Państwo w podobnej sytuacji, serdecznie zapraszam do kontaktu:telefonicznie pod nr 607 223 420mailowo na adres @ Michał Miller

karta odmowy przyjęcia do szpitala